9月25日,由默克雪兰诺有限公司与肿瘤学年鉴主办的“例例精彩”mCRC 精准治疗病例大赛上海西北大区的比赛如火如荼地举行。从191例病例中脱颖而出,最终参加比赛的5支队伍分别来自复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院和交通大学附属仁济医院。复旦大学附属华山医院肠癌肝转移的MDT(多学科协作)团队由普外科肝胆专业组王祥宇医生、左劼良医生、病理科樊洁医生和消化科吕彬医生组成。比赛分为病例展示、团队分析及专家评比三个阶段。首先各队通过视频、PPT的形式展示本院肠癌肝转MDT团队及开展情况。华山医院MDT团队首先分享了一例乙状结肠癌同时行肝转移的病例,经过多次MDT的讨论,为患者制定了转化化疗后优先切除肝脏转移灶,再行原发灶根治性切除的治疗方案,最终使患者达到了NED状态。病例分享过后每组均需进行分析,之后接受评委的提问。比赛中,MDT团队在领队陈进宏教授的带领下,紧扣循证医学证据,合理运用相关试验、指南,各成员均从自己的专业角度对问题进行解读,并对对方病例中存在的疑问进行了有理有据的探讨,充分展示了华山医院肠癌肝转移MDT团队的实力。其他参赛队伍的表现也可圈可点,整个比赛过程精彩、激烈,现场掀起了一个又一个小高潮。最后通过评委团的评判,华山医院肠癌肝转移MDT团队获得本次比赛的亚军,同时获得了全国总决赛的入场券!这一成绩离不开华山医院院领导一直以来对肠癌肝转移团队的支持和协助,离不开多学科团队成员的积极参与,更离不开全国各地患者的信任!它同时也表现出了复旦大学附属华山医院在结肠癌肝转移治疗领域的强大实力。目前,华山医院普外科钦伦秀教授领导的普外科肝胆专业组团队联合普外科胃肠专业组、肿瘤科、消化科、感染科、放疗科、放射科、病理科等专家团队,借助于复旦大学肿瘤转移研究所这一科研平台开展系列研究,探寻治疗新策略,通过积极的术前转化治疗、术后辅助治疗等全身治疗,结合肝转移瘤切除术、射频消融术等局部治疗方法,为结直肠癌肝转移患者提供全程、个体化、精准治疗。
2017年起,复旦大学附属华山医院便成立了肠癌肝转移治疗的MDT,定期开展学术活动和病例讨论会,为肠癌肝转移患者提供一个优质的诊疗平台。2019年9月4日新一期的肠癌肝转移MDT研讨会如期进行,来自普外科肝胆专业组的陈进宏教授、陆录副教授、普外科胃肠专业组周易明副教授、肿瘤科的周鑫莉教授、消化科的罗忠光医生等多位专家教授共聚一堂,对多位肠癌肝转移患者进行MDT讨论本次MDT讨论会上,肿瘤科的周鑫莉教授首先向与会的临床医生们做了有关“结直肠癌肝转移的治疗策略与思考”的主题讲座,旨在强调结直肠癌肝转移转化治疗的意义并规范MDT团队转化治疗的策略与方案选择。讲座的小结如下图所示。讲座过后,本次MDT研讨会针对来自消化科、普外科的3个肠癌肝转移的病例进行讨论及经验分享。病例1首先由普外科肝胆专业组汇报了1例乙状结肠癌伴多发性肝肺转移的病例。MDT讨论意见:肝胆专业组:该患者肝脏转移灶属于初始不可切除,肿瘤数目较多,且散在分布,因此先行转化化疗治疗。经8次化疗后肝脏MR示肝脏病灶达到影像学PR,部分病灶消失,肠镜及胸部CT示原发灶及肺转移灶也达到影像学PR。暂无手术干预指征,建议该患者继续目前方案治疗4周期后,可先射频消融治疗转移灶,再处理原发灶,以求达到NED状态。胃肠专业组:经过8次化疗后,该患者原发灶退缩良好,达到PR,考虑到后期化疗可能发生耐药,患者仍有可能出现便血、梗阻等消化道症状。故建议选取合适时间点,外科手术处理患者原发灶,提升患者生活质量,改善预后。消化科:该患者结肠病灶1枚,初始可以切除,但患者合并肝脏多发转移,原发灶并无明显症状,同意肝胆专业组先行转化化疗的策略。针对患者目前的情况,建议可继续目前化疗方案治疗,定期复查,若肝脏无新发转移灶,可考虑行原发灶切除,争取使患者达到NED状态。肿瘤科:基本同意以上意见,该患者接受8次化疗后,肝转移灶部分缓解,部分病灶消失,原发灶退缩,且无症状。考虑到患者存在肺转移灶及肝门淋巴结转移,达到R0切除难度较大,建议暂缓局部治疗,继续目前方案治疗4周期,后续结合患者原发灶转移灶复查结果、肝功能、消化道症状及患者基本情况及意愿决定治疗方案。MDT总结:经过MDT团队的综合评估及讨论,建议该患者继续目前方案治疗4周期后,再次评估肝脏及原发病灶情况,届时可采用局部治疗手段,争取达到NED状态。华山医院普外科钦伦秀教授领导的普外科肝胆专业组团队联合普外科胃肠专业组、肿瘤科、消化科、感染科、放疗科、放射科、病理科等专家团队,借助于复旦大学肿瘤转移研究所这一科研平台开展系列研究,探寻治疗新策略,通过积极的术前转化治疗、术后辅助治疗等全身治疗,结合肝转移瘤切除术、射频消融术等局部治疗方法,为结直肠癌肝转移患者提供全程、个体化、精准治疗。目前华山医院结直肠癌肝转移MDT讨论会每月举行一次,根据患者预约情况不定期增加,暂为免费。患者可通过预约陈进宏教授门诊,联系MDT诊疗团队。
结直肠癌肝转移MDT研讨会—复旦大学附属华山医院—关于我们结直肠癌是全球第三大高发肿瘤,也是最常见的消化系统恶性肿瘤之一。在我国,随着生活水平的提高和生活方式的改变,结直肠癌的疾病负担近年来也持续加重,现发病率已位居我国恶性肿瘤第3位,死亡率位居第5位。而在上海等沿海发达地区,其发病率已居消化道肿瘤首位。肝脏是结直肠癌最常见的转移部位,约50%的患者最终会发展为肝转移,且绝大多数(80%~90%)的肝转移灶初始无法获得根治性切除,成为其最主要的死亡原因。因此,对肝转移的防治也成为近年来结直肠癌临床研究的热点和难点。在精准治疗时代,随着外科技术的提高、化疗方案的进步、靶向药物的联合应用以及多学科团队诊疗模式(multidisciplinary team, MDT)的深入开展,肠癌肝转移的临床治疗目标已从过去单一延长生存期、提高生活质量转变为以提高治愈性来延长患者生存。2017年起,复旦大学附属华山医院便成立了肠癌肝转移治疗的MDT,定期开展学术活动和病例讨论会,为肠癌肝转移患者提供一个优质的诊疗平台。2019年8月6日最新一期的肠癌肝转移MDT研讨会如期进行,来自普外科肝胆专业组的陈进宏教授、陆录副教授、普外科胃肠专业组唐一帆教授、蒿汉坤副教授、周易明副教授、肿瘤科的梁晓华教授、周鑫莉教授、感染科的张巨波副教授、消化科的罗忠光医生、放疗科的王恩敏教授、王鑫副教授等10多位专家教授共聚一堂,对多位肠癌肝转移患者进行MDT讨论。病例1首先,普外科肝胆专业组汇报了1例直肠癌同时性肝转移病例病史介绍:患者女性,55岁,2019-02-25 因“排便习惯改变伴便血7月余”入院。 现病史:患者7个月前无明显诱因出现排便习惯改变,每天2-3次,有里急后重感,有肛门下坠感。为黄色成型便,伴鲜血便,血液覆于粪便表面,不伴有粘液,无大便形状改变。3月前曾于外院行痔疮手术(具体不详),症状无缓解。近来自觉症状较前有所加重,并出现排便不畅。 2019-02-21 外院CT:直肠上段肠壁增厚伴周围小淋巴结显示,直肠癌考虑;肝内结节,建议MR;右下肺结节,肿瘤性病变待排,建议随访。 2019-02-23 外院肠镜:肛管末段见一约1*2cm隆起型占位,距肛门5-10cm见隆起型占位,中间凹陷腐苔,占据1/4肠腔,质脆易出血。病理结果未出。 2019-02-26 肿瘤指标:肿瘤标志物示:CA19-9 6.12 U/ml;CEA 8.9 μg/L无慢性病及传染病史,无手术史,无肿瘤史及家族史。影像学检查2019-02-27 直肠MR增强:直乙交界粘膜增厚,局部肌层信号中断,周围系膜筋膜内见多发条索影及结节影,病灶累及长段约4cm,增强后可见不均匀强化。诊断:直乙交界Ca累及浆膜层伴淋巴结可能。2019-02-28 肝脏MR增强:肝脏多发大小不等异常信号,呈长T1长T2信号,直径5-10mm,肝内胆管未见扩张。增强后肝脏多发病灶动脉早期明显环形强化,至延迟期强化程度减轻。 诊断:肝脏多发占位,结合病史;考虑转移灶可能。2019-03-02 PET-CT:1.直肠肿物、肠周淋巴结、肝内多发占位FDG代谢异常增高,考虑直肠癌及其转移。2.直肠末端FDG代谢异常增高,建议结合病理活检。3.右肺下叶结节FDG代谢轻度增高,考虑肿瘤转移不除外。2019-02-26 胸部CT:胸廓双侧对称,两肺纹理增多,右肺下叶基底段胸膜下可见小结节影及索条影,直径约1.2cm。 诊断:右肺下叶基底段小结节,随访。病理会诊:2019-02-28 华山医院病理科病理咨询会诊意见(H19-0225) 直肠末端病灶:上皮内瘤变,高级别距肛门10cm病灶:腺癌 基因状态:KRAS G12S突变,微卫星稳定(MSS)治疗经过:2019-2-25到2019-4-28行mFOLFOX6方案 q2W 治疗4周期 2019-04-28 肛门指检未触及明显异常 ctDNA检测示基因突变丰度降至无法测出2019-5-13复查肝脏MR:肝脏未见明显占位。2019-5-21到2019-7-18继续行mFOLFOX6 q2W 治疗4周期 2019-08-02复查肠镜:距肛门口约40cm可见一息肉,长蒂,大小约0.6cm,表面光滑,予以活检,其旁见一扁平息肉,大小约0.4cm,表面充血。直肠见一大片状发白粘膜,表面粗糙,血管紊乱,未见明显肿块及溃疡灶。 诊断:直肠粘膜病变,请结合病史;结肠多发息肉治疗总结及下一步治疗计划:下一步计划:复查肝脏增强MR,直肠增强MR,评估肿瘤退缩情况。下一步治疗方案选择:继续目前方案?转入维持治疗?原发灶切除?观察等待? MDT讨论意见:肝胆专业组:该患者肝脏转移灶属于初始技术可切除,但是肿瘤数目较多,且散在分布,若初始行手术切除,术后复发风险极高,因此先行新辅助治疗。经8次化疗后肝脏MR示肝脏病灶达影像学完全缓解,暂无手术干预指征,后续密切随访肝脏MR,并结合原发灶情况制定治疗方案。胃肠专业组:该患者直肠病灶2枚,初始虽然可以切除,但是可能无法保留肛门,且患者合并肝脏多发转移,原发灶并无明显症状,同意肝胆外科先行新辅助化疗的策略。针对患者目前的情况,建议复查直肠MR,评估原发灶退缩程度。后续可继续目前化疗方案治疗,定期复查,若肝脏无新发转移灶,可考虑行原发灶切除,争取使患者达到NED状态。消化科:该患者目前化疗后直肠肿瘤肠镜下退缩明显,但粘膜下仍有可能存在残留病灶,建议复查直肠MR,评估原发灶退缩情况。放疗科:该患者对FOLFOX化疗方案反应良好,肝脏病灶已达到影像学完全缓解,目前没有放疗指征。原发灶应进一步评估,并结合患者意愿决定是否手术治疗,若不行手术,可考虑目前化疗方案联合放疗。肿瘤科:基本同意以上意见,该患者接受8次化疗后,肝转移灶完全缓解,原发灶退缩明显,且无症状。建议继续目前方案治疗4周期,后续可转为维持治疗。后续结合患者原发灶转移灶复查结果、患者基本情况及意愿决定治疗方案。MDT总结:经过MDT团队的综合评估及讨论,建议该患者继续目前方案治疗4周期后,转入维持治疗。后续应密切随访肝脏及原发病灶,并结合患者意愿,决定原发灶是否行手术治疗。如影像学显示直肠肿瘤无完全退缩,局部可进行放疗。病例2第2例讨论病例来自肿瘤科团队。病史介绍:患者男性,56岁,2019-01-25因"发现横结肠癌伴験移1月余,行结肠肿瘤切除2周余"入院。2018-12-19患者体检发现CEA以及CA199升高(10.96ug/L、162.11U/ml)当地医院行肠镜示:横结肠增殖性病变。病理示(横结肠)腺癌。2019-01-05 肝脏增强CT示:肝脏多发转移(肿瘤6枚)2019-01-07于外院行“腹腔镜下左半结肠切除术,术后病理:腺癌,肿块大小约、40*2.5*1.2cm,环绕管腔一周,浸润至浆膜层。脉管内癌栓(-),神经侵犯(+),标本上切缘(-)、标本下切缘(-)、肠旁淋巴结2/7枚、见癌结节、MSS, RAS野生型。分期T3N1M1a, IV期。治疗经过:2019-01-25到2019-06-07行 FOLFOX+爱必妥方案 q2w*8次2019-07-01复查肝脏CT: 肝转移灶进展2019-07-01到2019-07-23刚换二线方案(XELILI+安维汀 q3w)*2次2019-07-22 复查肿瘤指标仍然升高MDT总结:本例患者初诊时为结肠癌同时性肝多发转移,肝转移灶技术上可切除,于外院行原发灶切除术后转入我院。行新辅助化疗后肝转移灶持续进展,经过MDT团队的综合评估及讨论,认为患者目前肝转移灶虽然仍为技术可切除,然而目前仍处于进展状态,手术切除后复发风险极高,预后不佳,建议进一步评估后更换化疗方案。病例3最后普外科胃肠专业组分享了1例直肠癌同时性肝转移经新辅助化疗后行同期腹腔镜下切除病例病史介绍:患者男性,52岁,2018-11-12因“体检发现肝脏占位;发现直肠占位6天"入院。患者2周前体检发现肝脏多发占位,行腹部CT增强考虑转移瘤可能2018-11-06 PET-CT: 1 .直肠左侧壁增厚,FDG代谢增高,符合恶性肿瘤表现,建议病理证实。2.肝蹈质内2处低密度灶,FDG代谢增高,符合恶性肿瘤,考虑转移。3双肺内小结节,FDG代谢不高,建议随访观察。2018-11-13肠镜:直肠可见一溃疡型殖物,3cm大小左右,其余所见结肠未见溃疡、新生物等器质性疾病。病理:(直肠)上皮内肿瘤,高级别。肿瘤标志物:CEA180ug/L:影像学检查:直肠MR增强:直肠中段左侧壁可见软组织肿块影突破肌层,肿块约绕肠腔1/2圈,侵犯邻近脂肪组织,与左侧肛提肌尚有分界,病灶下缘距肛门约6cm。直肠系膜筋膜内未见明显肿大淋巴结。盆腔左侧见一枚稍肿大淋巴结,DWI呈高信号,直径约7mm。增强后肿块及淋巴结均呈较明显强化诊断:直肠占位,考虑直肠癌(T3N1期可能 )肝脏增强MR:肝脏多发占位,结合病史,考虑转移灶可能。治疗经过:2018-11-14行FOLFIRI方案化疗1次基因检测:K-ras野生型;2018-11-28到2018-12-25行FOLFIRI+爱必妥方案q2w*3 次2019-01-03 CEA 6.15ug/L ;2019-01-05 肝脏CT: 肝转移灶PR2019-02-25行腹腔镜腹会阴联合直肠癌切除+腹腔镜肝转移瘤切除术。术中见:肝脏右叶可见转移灶两枚。乙状结肠系膜根部未见明显肿大淋巴结。术中检查确定肿瘤位于腹膜反折以下,距齿线2cm,约3cm*2cm大小。病理:(直肠)溃疡型腺癌,II-III级,侵全层,上、下切缘均未见肿瘤累及,肠周淋巴结7枚,均未见肿瘤转移(0/7),送检肠系膜讎为脂肪坏死纤维化结节。(肝)纤维组织增生,炎细胞及泡沫细胞浸润,小胆管增生,请结合临床。术后辅助化疗方案:FOLFIRI+爱必妥q2w*5次;卡培他滨+爱必妥q3w*2次MDT总结:这是1例直肠癌同时性肝转移病例,经新辅助治疗后行同期腹腔镜下切除病例本病例的治疗过程有两大亮点,一是手术时机的把握,在新辅助治疗4周期后肝脏转移灶达到PR后果断选择手术治疗。第二个亮点是腹腔镜下同期切除原发灶和转移灶。原发灶和转移灶的根治性切除是同时性肝转移潜在的治愈手段.切除方式包括同期切除和分期切除。目前,同期切除的安全性及临床疗效已获得广泛认可,并有望成为同时性肝转移的首选治疗方案。然而传统开腹同期切除的手术方式往往存在手术创伤大、切口难取舍等问题,极大限制了其进一步的临床应用。以腹腔镜手术为代表的微创技术的快速发展,为同时性肝转移的同期切除提供了新的术式选择。与传统开腹手术相比,腹腔镜技术不仅有创伤小、并发症少、恢复快等优点,同时也解决了手术切口难以选择的尴尬。本病例的成功经验值得MDT团队的进一步借鉴与推广。短暂的二个小时经过激烈和学术至上的讨论后结束了,复旦大学附属华山医院结肠癌肝转移MDT团队将继续秉承患者利益至上的原则不断为更多的患者提供专业的诊治方案。目前,华山医院普外科钦伦秀教授领导的普外科肝胆专业组团队联合普外科胃肠专业组、肿瘤科、消化科、感染科、放疗科、放射科、病理科等专家团队,借助于复旦大学肿瘤转移研究所这一科研平台开展系列研究,探寻治疗新策略,通过积极的术前转化治疗、术后辅助治疗等全身治疗,结合肝转移瘤切除术、射频消融术等局部治疗方法,为结直肠癌肝转移患者提供全程、个体化、精准治疗。目前华山医院结直肠癌肝转移MDT讨论会每月举行一次,根据患者预约情况不定期增加,暂为免费。患者可联系MDT诊疗团队。
背景知识结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)是全球第三大高发肿瘤,也是最常见的消化系统恶性肿瘤。在我国,CRC的发病率近年来在逐年升高。肝脏是CRC最常见的转移部位,约50%的病人最终会发展为肝转移(colorectal liver metastasis, CRLM),并成为其最主要的死亡原因。值得注意的是,临床上有15%~25%的病人在原发肿瘤确诊时或确诊前已伴有肝转移,即同时性肝转移(synchronous CRLM, sCRLM)。过去,医学界对于这种晚期肠癌几乎没有什么有效手段,但随着外科技术的提高及肿瘤靶向治疗的发展,通过对原发灶和转移灶根治性切除配合围手术期辅助化疗的综合治疗模式,已经可以使部分患者达到长期生存乃至治愈的目的。然而,相对于原发肿瘤切除术后出现肝转移(异时性肝转移)的病人,sCRLM病人接受根治性手术的机会仍然很低,且手术难度更大,导致预后更差。这个过程中,腹腔镜技术,作为一种创伤小、恢复快的微创手术方式,在结直肠癌同时性肝转移中,扮演着越来越重要的角色。 仓老伯因为“乙状结肠癌同时性肝多发转移”来我院肝胆外科求治,入院时他的肝脏中已有多处转移灶,肿瘤指标进行性升高。多学科团队专家决定为他“一搏”。在钦伦秀教授指导下,陈进宏教授等采用腹腔镜的方式,为仓老伯进行了原发灶与肝转移灶同期根治性手术治疗,同时切除了原发肿瘤和转移灶,不仅避免了二次手术,而且极大地缩短了仓老伯的术后康复期。最终,配合术后综合治疗的仓老伯取得了非常好的治疗效果,无病生存已近2年。 吴先生因为反复粘液血便到医院检查肠镜,发现了乙状结肠肿瘤,而且已经发生了肝转移。经过多学科团队的讨论,专家组为吴先生制定了腹腔镜结肠癌肝转移同期切除的手术方案。手术由陈进宏教授及朱文伟副教授配合完成,仅用时184分钟。术后,吴先生没有出现任何并发症,恢复得很快,无病生存已达12个月。 陆女士在外院被诊断出乙状结肠癌伴肝转移,辗转多地,最终来到华山医院。我院多学科团队给出了利用腹腔镜,同期切除结肠癌肝转移的手术方案。手术由胃肠外科团队蒿汉坤教授领衔,全腹腔镜下切除左半结肠及IV段、V段共三枚转移瘤,术中出血仅50ml,目前陆女士无病生存已达16个月。这只是华山医院普外科众多肠癌肝转移微创治疗成功的一些缩影。自2014年以来,在多学科团队治疗模式的指导下,华山医院已经完成了20余例腹腔镜下同期联合切除术,均取得了良好的效果。对于原发肿瘤与肝转移灶切除的时机,一般有同期切除和分期切除两种策略。研究表明,同期切除可以减少二次手术打击,防止分期手术中可能出现的肝转移灶在原发灶切除后的继续进展,而且可以显著降低住院时间和费用,因此现在同期切除已逐渐成为初始可切除的首选手术策略。 然而,传统的开腹同期切除手术意味着更大的手术创伤,更长的手术时间以及更高的手术风险,同时也存在着技术上的隐忧。那么,如何克服以上的问题,使同期切除真正达到提高手术疗效的目的呢?腹腔镜由此登上结直肠癌同时性肝转移的“手术台”。微创是外科的发展方向,以腹腔镜手术为代表的微创技术的快速发展,为结直肠癌肝转移的同期切除提供了新的选择。与传统开腹手术相比,腹腔镜技术在不影响患者长期生存的前提下,有四大优点:1、可以避免二次手术,减少病人的心理压力。2、可以缩小腹部切口,解决部分患者手术切口难以选择的尴尬。在当前技术水平下,腹腔镜技术可以最大限度地减少总的创伤。3、术中出血量少,手术安全性更能保证:包括华山医院在内的国内外多项研究表明,与开腹同期切除手术相比,腹腔镜下的同期切除手术出血量明显减少,手术安全性更能保证。4、术后恢复快,住院时间缩短:腹腔镜手术患者的住院时间比开腹患者术后胃肠道功能恢复更快,术后并发症发生率更低,术后的住院时间明显缩短。既然腹腔镜下同期切除有这么多好处,是不是所有的肠癌肝转移病人都可以接受这类手术呢?目前,这类手术只适用于结直肠癌原发病灶和肝转移灶可完全切除,且能保留足够的肝脏功能的患者。不合适这种手术方法的患者包括:1、存有不能切除的肝外转移灶。2、腹腔内致密粘连,难以显露、分离病灶。3、患者全身状况不能耐受手术。4、病变过大(≥15cm),严重影响显露和分离者,这类患者可以在腹腔镜下完成结直肠癌切除术后,再开腹进行转移灶的切除。目前在国内有能力施行肠癌同时性肝转移腹腔镜下同期切除的单位尚在少数。近年来,华山医院胃肠外科和肝胆外科在微创外科领域发展迅速,腹腔镜下结直肠癌根治术乃至肝肿瘤切除术日趋成熟,均达到国内领先水平。通过对照研究比较,我们不仅证实了腹腔镜结直肠癌同时性肝转移同期切除术安全可行,术中出血显著少于开腹手术,并且与开腹手术有着相似的远期治疗效果。可以预见,随着外科技术的进一步发展,腹腔镜下同期切除在结肠癌肝转移外科治疗方面将发挥越来越重要的作用。除此之外,我们通过与华山医院肝肿瘤微创治疗中心的张巨波教授紧密合作,以后通过腔镜下手术切除联合射频治疗,可以使更多的患者得到同期腹腔镜手术的机会。钦伦秀教授领导的普外科团队联合感染科、消化科、肿瘤科、放射科及病理科等专家组建了结直肠癌肝转移多学科治疗团队,依托华山医院肝病中心这一临床平台,同时借助于复旦大学肿瘤转移研究所这一科研平台开展系列研究,探寻肠癌肝转移治疗的新策略。通过积极的术前转化治疗、术后辅助治疗等全身治疗,结合肝转移瘤切除术、射频消融术等局部治疗方法,为结直肠癌肝转移患者提供个体化精准治疗,已取得非常好的效果,3年生存率为52%,与国际水平相当。整合华山医院各优势学科资源的肿瘤MDT(多学科协作)诊疗模式,为每一位结直肠癌肝转移患者量身打造精准的、全过程的治疗方案正是团队的努力方向。
走进华山医院8号楼1楼这间不大的外科会议室时,里面已座无虚席,10多位教授济济一堂,正热烈地讨论着一例结肠癌多发肝转移病例。 患者薛老伯今年61岁,因为普外科专家的“全力营救”,刚从结肠癌根治术后肝脏6处转移的“死刑判决”中得救,为了让他获得更长期的生存及更高的生活质量,这次,普外科主任钦伦秀教授邀请了肿瘤科主任梁晓华教授团队、消化科陈坚副教授、病理科包芸副教授、放射科尹波副教授、感染科张巨波副教授等专家就后续的治疗方案各抒己见、集思广益。 2014年4月,薛老伯因为“大便次数增加1年,发现结肠多发息肉半年”到医院进行肠镜检查,病理提示乙状结肠上皮内高级别瘤变,结合肿瘤指标等,考虑结肠癌,次月接受了手术,手术非常成功,术后病理诊断为结肠腺癌。2016年10月,在一次常规随访中,薛老伯的肿瘤指标CEA飙升到了1674μg/L,腹部B超及增强CT显示薛老伯的肝内发现多发性占位,医生考虑结肠癌可能发生了肝转移。进一步通过增强MR和PET-CT检查,发现肝脏处转移灶不止1个,竟然多达6个! 通过“三维成像”技术,专家们发现他6处转移灶呈分散分布,切除后保留残肝体积的可能不够使用,不仅如此,其中的1处紧贴肝中静脉,因此初期属不可切除型。知道情况的薛老伯觉得自己“没救了”。 但是,有着丰富经验的钦伦秀教授团队并没有因此知难而退,在仔细研究薛老伯的病情后,他们利用最前沿的技术,为薛老伯进行了一系列积极的、前沿的转化治疗,缩小了转移瘤体积,将“不可切除”变为“可切除”,为手术创造了条件。最终在钦伦秀教授指导下,陈进宏教授等为薛老伯进行了局部肝转移灶手术切除,张巨波教授为其进行了射频消融治疗,再经过术后的综合治疗,目前,薛老伯恢复情况良好。 针对薛老伯的后续治疗,梁晓华、陈进宏、唐一帆、周鑫莉、陈坚、包芸、尹波、张巨波等教授一一提出了观点,并最终形成了完整的后续治疗方案。 原来,这是华山医院与结直肠癌相关的各学科团队以讨论会形式开展的多科协作,薛老伯是他们今天讨论的3个病例中的1个。专家们聚焦结直肠癌肝转移的精准治疗,发挥各学科的优势,为像薛老伯这样陷入绝境的病人寻找宝贵的生存机会。 目前,华山医院普外科钦伦秀教授领导的普外科团队联合肿瘤科、感染科等专家在每年成功开展500例结直肠癌切除手术的基础上,借助于复旦大学肿瘤转移研究所这一科研平台开展系列研究,探寻治疗新策略,通过积极的术前转化治疗、术后辅助治疗等全身治疗,结合肝转移瘤切除术、射频消融术等局部治疗方法,为结直肠癌肝转移患者提供个体化精准治疗,已取得非常好的效果,3年生存率为52%,与国际水平相当。整合华山医院各优势学科资源的肿瘤MDT(多学科协作)诊疗模式,为每一位结直肠癌肝转移患者量身打造精准的、全过程的治疗方案正是团队的努力方向。
对于结直肠癌同时性肝转移,以腹腔镜手术为代表的微创技术下的同期切除较传统开腹手术显示了一定的优势。在以往的文章中,我们也已经向大家介绍了复旦大学附属华山医院通过腹腔镜同期切除肠癌原发灶和肝转移灶成功的病例。本文将回顾近年来腹腔镜同期切除手术的进展,并对其在未来的发展方向作一展望。该文已发表在2018年2月《中国实用外科杂志》,在此作一节选,希望对此类患者有所帮助。腹腔镜与机器人手术的地位以腹腔镜与机器人为代表的微创技术是未来外科手术发展的方向,其在CRLM外科切除中的应用范围正逐步拓宽。对于sCRLM,尤其是左半结肠癌及直肠癌的病人,采用传统的开放手术方式进行同期切除,切口往往难以取舍,导致手术创伤较大。在这方面,微创技术显示了其独特的优势。与传统开腹同期切除手术相比,微创技术有创伤小、并发症少、恢复快等优点,解决了sCRLM手术切口难以选择的尴尬。因此,自2006年首次报道在腹腔镜下行sCRLM同期切除手术以来[24],微创技术在sCRLM同期切除手术中的应用越来越广泛。关于其安全性和治疗效果,一项国际多中心倾向性评分匹配分析结果显示,腹腔镜同期切除组的中转开放手术比例仅为7%,与开放同期切除组在手术时间、术中出血量、术中输血比例、术后并发症发生率和术后3年总体存活率(78%比65%)方面差异无统计学意义[25]。来自国内的一项倾向性评分匹配分析研究结果显示,腹腔镜同期切除组与开放同期切除组预后差异也无统计学意义[26]。而另一项来自国内的研究通过倾向性评分匹配分析比较了单中心36例微创同期切除组(包括25例机器人辅助同期切除和11例腹腔镜同期切除)与36例开放同期切除病例的术中术后结果显示,微创与开放同期切除相比,除手术时间延长外,术中出血量、术后恢复排气排便时间和术后住院天数均明显改善,而术后并发症发生率和病死率相当[27]。随着手术理念和手术设备的进步,微创手术在sCRLM同期切除中的应用前景会越来越广阔。由于以上的研究多为回顾性研究,且病例数较小,其结论的证据级别不高。未来仍需前瞻性的随机对照研究给出进一步的循证医学证据。参考文献(略)
近年来,结直肠癌肝转移(CRLM)的发病率正逐渐升高。其中,15%~25%的病人在原发肿瘤确诊时或确诊前就伴有肝转移,即同时性肝转移(sCRLM)。随着治疗理念的进步以及外科技术的提高,sCRLM的临床治疗已发生了革命性的变化,也出现了一些困惑与争议。在此,我们重点回顾了近期sCRLM外科治疗领域的一些热点问题。针对手术时机的选择,新辅助化疗对于特定患者,尤其是存在高危复发因素的患者具有潜在应用价值,但仍需进一步循证医学证据。在手术策略方面,原发灶与肝转移灶同期切除术的安全性和有效性已得到验证,而“肝转移灶优先切除”的理念也得以实施。该文已发表在2018年2月《中国实用外科杂志》,在此作一节选,希望对此类患者有所帮助。结直肠癌同时性肝转移的手术时机与术式选择陈进宏*,王祥宇(复旦大学附属华山医院普外科上海200040)*作者简介:陈进宏,医学博士,主任医师、博士研究生导师。主要研究方向:肝胆外科基础及临床研究。肝脏是结直肠癌最常见的转移部位,约50%的病人最终都会发展成为肝转移(colorectal liver metastasis,CRLM),而超过50%的死亡病人伴有肝转移。因此,对肝转移的防治也成为近年来结直肠癌临床研究的热点。值得注意的是,临床上有15%~25%的病人在原发肿瘤确诊时或确诊前已伴有肝转移,即同时性肝转移(synchronous CRLM,sCRLM)。且对于大部分sCRLM病人(70%~80%),肝脏是其惟一的转移部位[1]。作为结直肠癌独特的临床阶段,原发灶和转移灶的根治性切除是sCRLM惟一的治愈手段。遗憾的是,相对于原发肿瘤切除术后出现肝转移的病人(异时性肝转移),sCRLM病人接受根治性手术的机会更低,且手术难度更大,导致预后更差[1]。近年来,随着系统化疗和靶向治疗方案的日益完善,外科技术的日趋成熟以及多学科综合治疗协作组(multiple disciplinary team,MDT)模式和综合治疗理念的逐渐普及,CRLM的临床治疗策略已发生了深刻的变革,越来越多的病人通过综合治疗手段达到了长期生存甚至治愈的目标。然而,对于sCRLM目前尚无标准化的治疗规范,尤其是在手术时机及术式的选择方面,仍需更多的循证医学证据指导。在手术时机的选择上,新辅助治疗作为一项有潜在意义的治疗方式,其确切作用仍存在争议;同时,分期手术的切除顺序及同期手术的适用范围亦未明确;在手术方式上,以腹腔镜及机器人手术为代表的微创技术下的sCRLM同期切除较传统开腹手术显示了一定的优势。本文将围绕以上几个主要问题,回顾近年来的进展和当前面临的争议,并对其在未来的发展方向作一展望。新辅助治疗的地位虽然手术治疗使可切除的sCRLM的存活率显著提高,然而高复发率限制了大部分病人的术后长期生存。因此,近年来有学者针对根治性手术的时机,提出通过术前新辅助化疗来提高手术切除的疗效。目前,新辅助化疗的方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX或FOLFOXIRI等,同时也可考虑联合肝动脉灌注化疗。理论上,术前新辅助化疗有以下优势:(1)提供“窗口期”,观察有无新的无法切除的转移灶,减少无必要的手术;(2)缩小肿瘤体积,消灭微转移灶,提高切除率,降低术后复发转移率;(3)增加术后剩余肝体积,降低手术风险;(4)作为评价化疗方案敏感性的依据,指导术后辅助化疗方案的选择;(5)其疗效亦可作为预后评估的一个指标;(6)新辅助化疗结合辅助化疗,可能改善接受治愈性手术病人的预后。然而,新辅助治疗也有一定的弊端:(1)可能会造成肝脏损伤从而增加肝切除术后并发症;(2)治疗后影像学检查消失的转移灶仍应切除,但术者无法在术中对肝转移灶进行精确定位;(3)治疗后转移灶进展可导致无法切除。对于新辅助治疗在CRLM中的作用。40983研究结果显示,虽然围手术期化疗较单纯手术可以延长病人的无进展生存期,但却无法提高病人的长期存活率[2-3]。2014年的New EPOC研究发现,在围手术期化疗基础上联合西妥昔单抗并不能提高CRLM术后的总生存期(OS)及无病生存期(DFS)[4]。而来自欧洲的两项回顾性分析也发现,增加新辅助化疗对可切除CRLM的OS无显著改善[5-6]。而Ayez等[7]通过CRS评分对CRLM病人进行分层分析后发现,对于低风险组(CRS评分低),新辅助治疗对OS及DFS均无明显影响,而对于高风险组(CRS评分高)病人,新辅助治疗可明显延长病人生存期,降低术后复发率。需要指出的是,40983及New Epoc研究均非严格意义上的新辅助治疗与单纯手术的比较,而是围手术期化疗与单纯手术的比较。另外,上述所有研究中sCRLM病人仅占全部病例的35%~50%。所以,在缺乏亚组分析结果的情况下,以上的研究尚不足以阐明新辅助化疗在sCRLM中的作用。目前,专门针对新辅助治疗在sCRLM中的研究较少。一项来自美国的多中心回顾性研究分析了499例可切除的sCRLM病人,发现术前行新辅助化疗(297例)较直接手术(202例)对sCRLM病人预后并无显著影响(HR=0.98,95%CI 0.66~1.47)[8]。在另一项研究中,Bonney等[9]通过分析LiverMetSurvey数据库中1301例初始可切除sCRLM病人发现,术前新辅助化疗组(693例)与单纯手术组(608例)比较,OS及DFS均无显著的改善。考虑到回顾性研究中可能存在的偏倚(如术后辅助治疗对生存可能存在影响[8]),目前仍需要前瞻性的随机对照试验来证实新辅助治疗在sCRLM中的作用。虽然目前尚缺乏令人信服的临床证据,但笔者通过回顾国内外的主要指南及共识发现,目前指南大多推荐对初始可切除的sCRLM有选择性的进行新辅助治疗,也许是考虑到sCRLM高危的生物学特性和更差的预后。但值得注意的是,目前指南大多不推荐将靶向药物应用于新辅助治疗[1,10-15]。由中国临床肿瘤学会(CSCO)制定的结直肠癌诊疗指南(2017版)则更能体现结直肠癌未来个体化治疗的思路,其推荐对于预后信息好(CRS评分低)的sCRLM病人首选直接手术,而对于预后差(CRS评分高)病人则首选新辅助化疗后手术治疗[15]。综合而言,笔者认为在令人信服的循证医学证据出现之前,新辅助治疗在sCRLM外科治疗中的地位仍需理性的看待。现阶段应在MDT的指导下进行个体化的选择。另外,如何筛选出能从新辅助治疗受益的sCRLM病人,使新辅助治疗真正到达提高手术疗效的目的,也是未来研究的热点。分期手术的切除顺序长期以来,原发灶与肝转移灶的根治性切除是sCRLM病人获得长期生存的惟一手段,切除的策略包括同期切除(combined resection)及分期切除(staged resection)。对于分期切除,传统观点认为应在原发灶切除后2~3个月再行肝转移灶切除,即“primary-first approach(PFA)”。近年来这一观念有所改变,基于肝转移灶而非原发灶才是sCRLM病人死亡的主要原因这一事实,“liver-first approach(LFA)”观念应运而生,即先行肝转移灶切除,经辅助化疗后再行原发灶切除,因此又称“颠倒模式”(reverseapproach)。Mentha等[16]于2006年首次提出了该理念,并做了最早的尝试。2009年,Verhoef等[17]将该理念应用于进展期直肠癌同时性肝转移(synchronous rectal liver metastases,sRLM)病人,研究显示LFA在sRLM可能有独特的优势。虽然LFA在可行性及安全性方面已得到认可,然而究竟哪一种治疗方式才是sCRLM最佳的分期切除策略,目前仍缺乏高级别循证医学证据。Mentha团队通过分析LiverMetSurvey数据库中787例sCRLM病人后发现,显示liver first组(58例)与primary first组(729例)的术后生存(OS和DFS)差异无统计学意义[18]。同样,来自欧美的多中心或单中心大样本回顾性分析亦显示,两组在手术安全性及预后方面(OS和DFS)差异无统计学意义[19-21]。综合而言,LFA策略较传统PFA策略在手术安全性、可行性及远期生存方面差异均无统计学意义。需要指出的是,上述研究多是回顾性分析及倾向性匹配评分分析,存在组间基线不平衡等可能导致偏倚情况。因此,未来还需要前瞻随机对照研究提供更高级别的证据。同期切除的利弊及对预后的影响sCRLM原发灶和肝转移灶的同期切除历史由来已久,但很长一段时间内并未受到重视。近年来,随着外科技术及围手术期管理水平的提高,同期切除重新成为临床研究的热点。对于同期手术的益处,有学者认为同期手术可以避免二次手术打击,减少病人的心理压力,防止分期手术肝转移灶在原发灶切除后进展,且显著降低了住院时间和费用;当然,同期手术也意味着更大的手术创伤,更长的手术时间以及更高的手术风险,同时也存在着技术上的隐忧,如手术刀口难以取舍,对手术者的技术及经验要求更高等。虽有一些研究显示,同期切除与分期切除的围手术期并发症发生率和病死率相似,但是,不可否认同期切除对围手术期的管理有更高的要求。所以,对于同期切除病例的选择,应慎重考虑病人的一般情况及肿瘤的生物学特征,结合手术单位的医疗条件和技术水平综合评估。目前认为同期手术适用于以下sCRLM病例:(1)转移灶病灶小;(2)病灶位于周边或局限于半肝内,肝切除量<50%;(3)其他远处转移均可手术切除。而对于原发灶有症状(梗阻、出血、穿孔等)而行急诊手术者,以及可根治的复发性结直肠癌伴有可切除的肝转移灶,仍推荐行分期切除。另外,若原发灶和肝转移灶都较广泛(如扩大的肝叶切除和低位直肠癌切除),则临床上更多选择分期手术切除。同期切除对sCRLM病人预后的影响是另一个引起关注的问题。对此有多项回顾性研究比较了同期切除与分期切除对预后的影响。一项Meta分析纳入了17项研究2880例sCRLM病人,的研究显示同期切除组与分期切除组总体存活率及围手术期病死率相似,但同期切除组的并发症发生率明显低于分期切除组[22]。一项最新的Meta分析纳入了30项研究共5300例sCRLM病人,结果亦显示同期切除组与分期切除组总体存活率及围手术期病死率相似[23]。综上所述,同期切除作为近年来sCRLM外科治疗领域的新理念,其安全性正在逐步提高,同时目前已有足够证据证实其对预后不亚于分期手术。可以预见,随着外科技术的进一步发展,同期切除在sCRLM外科治疗方面将发挥越来越重要的作用。参考文献(略)
结直肠癌是常见的恶性肿瘤,手术切除原发肿瘤后的一段时间内,约高达 50%的病人可能发生肝脏转移。到目前为止,手术切除是治疗结直肠癌肝转移最有效的手段。一般来说,肝功能良好,预计切除后剩余肝脏能代偿,无论肿瘤数目,均适合手术治疗。复旦大学附属华山医院普外科陈进宏既往对于同时性肝转移(指发现结直肠癌时,同时存在肝脏转移,认为同期手术由于创伤过大,不利于患者恢复,手术并发症多。然而,同时又有很多研究表明,分期手术可能导致肝脏病灶进展,导致患者丧失手术机会,影响治疗效果。近年,随着腹腔镜手术在结直肠癌治疗上广泛应用,对于适合手术治疗的结直肠癌同时性肝转移患者,腹腔镜同时行结直肠癌切除和转移性肝癌切除,既降低手术风险,又能提高治疗效果,是结直肠癌同时性肝转移的最佳治疗选择。近日为一位直肠癌伴肝转移患者实施了腹腔镜下超低位直肠癌保肛术和肝转移灶同期切除术,直肠肿瘤距离肛缘仅5cm,肝脏转移灶位于肝脏7段,两处病灶的切除均属于专业组超高难度的手术,常规处理可能就要挖除肛门,分期再行开腹的肝脏转移灶切除。这样的话患者的生活质量较低,并且治疗效果难以保证。华山医院普外科具有优秀的腹腔镜肝外科团队和优秀的腹腔镜胃肠外科团队,对该患者顺利实施了直肠癌ISR术和肝脏7段切除术,既保留肛门有同期切除肝脏转移灶,患者术后恢复非常顺利,术后1周出院,目前已进入术后综合治疗阶段。这只是华山医院普外科众多肠癌肝转移微创治疗的患者之一。复旦大学附属华山医院普外科蒿汉坤
结直肠癌是常见的恶性肿瘤,手术切除原发肿瘤后的一段时间内,约高达 50%的病人可能发生肝脏转移。其中有10-25%的病人合适手术切除肝转移灶,有效的化疗后还会增加肝肿瘤的切除率。到目前为止,手术切除是治疗结直肠癌肝转移最有效的手段。一般来说,肝功能良好,预计切除后剩余肝脏能代偿,无论肿瘤数目,均适合手术治疗。那么,结直肠癌肝转移适用腹腔镜治疗吗?这要视以下情况而定。同时性肝转移:指发现结直肠癌时,同时存在肝脏转移。在20世纪90年代,结直肠癌同时性肝转移的观点为先切除结直肠原发灶,3~4次化疗后再行肝脏手术,认为同期手术由于创伤过大,不利于患者恢复,手术并发症多。然而,同时又有很多研究表明,分期手术可能导致肝脏病灶进展,导致患者丧失手术机会,影响治疗效果。近年,随着腹腔镜手术在结直肠癌治疗上广泛应用,同时一些大的医疗中心熟练掌握腹腔镜肝脏手术技巧,虽然手术难度较高,目前在少数医疗中心已能成功开张腹腔镜下同期结直肠癌切除和转移性肝癌切除。对于适合手术治疗的结直肠癌同时性肝转移患者,腹腔镜同时行结直肠癌切除和转移性肝癌切除,既降低手术风险,又能提高治疗效果,是结直肠癌同时性肝转移的最佳治疗选择。异时性肝转移:指结直肠癌根治术后6月,发生的肝脏转移。如果结直肠癌采用的是腹腔镜手术,腹腔内的粘连较轻,肝脏转移癌的腹腔镜手术难度基本等同于一般的腹腔镜肝脏手术,术中稍加注意即可。如果结直肠癌采用的是开腹手术,由于腹腔内的粘连严重,肝脏转移癌的腹腔镜手术对外科医生来说就是一个挑战。外科医生不仅要熟练掌握腹腔镜肝脏手术的技术,同时还要能仔细耐心地分离腹腔内粘连。目前开展此类手术的医学中心很少。随着手术技巧的提高,我院已经积累大量开腹手术后转移性肝癌行腹腔镜手术的成功例子。图1为一开腹直肠癌术后肝转移患者,正中长切口为首次手术切口,四周四个黑点为我院行腹腔镜肝脏手术切口;图2 为一开腹右半结肠癌切除术后肝转移患者,长切口为首次手术切口,五个穿刺口为我院行腹腔镜肝脏手术切口图1 一开腹直肠癌术后肝转移患者,正中长切口为首次手术切口,四周四个黑点为我院行腹腔镜肝脏手术切口;图2 一开腹右半结肠癌切除术后肝转移患者,长切口为首次手术切口,五个穿刺口为我院行腹腔镜肝脏手术切口
近日,由复旦大学附属华山医院陈进宏主编的《循肠论肝--结直肠癌肝转移诊疗精粹》由复旦大学出版社出版。结直肠癌是全球第三大高发肿瘤,也是最常见的消化系统恶性肿瘤。肿瘤远处转移是导致结直肠癌患者死亡的主要原因,而肝脏是最常见的转移部位,肝转移是结直肠癌患者最常见的死亡原因,是影响结直肠癌患者生存的重要因素。近年来,随着系统化疗和靶向治疗方案的日益完善,外科技术的日趋成熟,多学科团队(multipledisciplinaryteam,MDT)治疗模式和综合治疗理念的逐渐普及,结直肠癌肝转移的临床治疗策略发生了深刻的变革,以外科为主的综合治疗方案被广为接受,并被证实可显著改善患者预后、延长生存期;其临床治疗目标已从过去单一延长生存期、提高生活质量转变为以提高治愈性来延长患者长期生存,越来越多的患者通过综合治疗手段达到了长期生存甚至治愈的目标。近年,在陈进宏教授的带领下,华山医院外科团队联合消化科、肿瘤科、影像学科等组成结直肠癌肝转移MDT,在结直肠癌肝转移的临床治疗方面积累了丰富经验。为此,他带领团队中青年骨干成员,总结团队经治的一些经典病例,并对近期结直肠癌肝转移综合治疗领域的一些热点问题做了详细的分析与讨论,总结成《循肠论肝———华山医院结直肠癌肝转移诊疗精粹》。本书基于本团队的临床实践经验,理论密切联系实际,对本领域的临床同道具有重要参考意义,并将有助于进一步提高结直肠癌肝转移的临床治疗水平。肝脏转移灶手术切除是肠癌肝转移最主要治疗手段,因此,有经验的肝脏外科医生在肠癌肝转移的治疗中发挥及其重要作用;但手术疗效是建立在综合治疗的基础上。因此,本书先是“治疗理念篇”,然后才是“外科手术篇”。接下来,在科普号上将分期发布该书节选内容,以传递结直肠癌肝转移的治疗理念和手术技术。